Der Markt der medizinischen Dienstleistungen

Der öffentliche Sektor des polnischen Gesundheitssystems

Finanzierung des öffentlichen Sektors des Gesundheitswesens

Das polnische gesetzliche Gesundheitssystem wird vor allem durch Beiträge finanziert, die durch die der Versicherungspflicht unterliegenden Beitragszahler (u. a. Arbeitnehmer und Selbständige) gezahlt werden und an die einzige gesetzliche Krankenkasse, den Nationalen Gesundheitsfonds (NFZ), abgeführt werden. Der gegenwärtige Beitragssatz beträgt 9% des Einkommens, wobei 7,75% von der zu zahlenden Einkommensteuer abgezogen werden.

Darüber hinaus werden vor allem hochspezialisierte medizinische Leistungen auch unmittelbar aus dem Staatshaushalt über das Gesundheitsministerium finanziert.

Haushalt des Nationalen Gesundheitsfonds für das Jahr 2015

Der Haushaltsplan der einzigen polnischen Krankenkasse sieht für das Jahr 2015 Gesamtausgaben für die medizinische Versorgung der gesetzlich Versicherten in der Höhe von ca. 67,- Mrd. PLN (ca. 16,75 Mrd. €) vor, u. a. in den nachfolgend dargestellten Bereichen:

  • Grundsätzliche ambulante medizinische Versorgung: 7,8 Mrd. PLN (ca. 2 Mrd. €) ,
  • Ambulante Beratungen beim Facharzt incl. Untersuchungen: 5,2 Mrd. PLN (ca. 1,3 Mrd. €),
  • Krankenhausbehandlung: 30,- Mrd. PLN (ca. 7,5 Mrd. €),
  • Psychiatrischen Behandlung und der Behandlung von Suchtkrankheiten: 2,1 Mrd. PLN (ca. 530,- Mio. €),
  • Medizinischen Rehabilitation: 2,0 Mrd. PLN (ca. 500,- Mio. €),
  • Pflegeleistungen im Rahmen der langfristigen Gesundheitsfürsorge: 1,0 Mrd. PLN (ca. 250,- Mio. €),
  • Palliativen Fürsorge und der Hospizfürsorge: 370,- Mio. PLN (ca. 92,5 Mio. €),
  • Zahnärztliche Behandlung: 1,8 Mrd. PLN (ca. 450,- Mio. €).

Zugang zu medizinischen Leistungen

Der gesetzlich Versicherte hat Anspruch auf kostenlose Erbringung von medizinischen Leistungen in Krankenhäusern und Arzt- bzw. Zahnarztpraxen, die mit dem Nationalen Gesundheitsfonds entsprechende Verträge abgeschlossen haben. Hierbei ist zu beachten, dass es zum Teil erhebliche Wartezeiten vor der Inanspruchnahme von Leistungen durch Spezialisten und vor der Vornahme von bestimmten Operationen und stationären Behandlungen gibt.

Auswahl der Leistungserbringer durch den NFZ

Der Nationale Gesundheitsfonds NFZ – d. h. der Direktor der örtlich zuständigen Wojewodschaftsniederlassung des NFZ – unterzeichnet mit den Leistungserbringern, den Krankenhäusern und Arzt- bzw. Zahnarztpraxen Verträge über die Erbringung von medizinischen Leistungen, nachdem entsprechende Wettbewerbe oder Verhandlungen mit den Leistungserbringern durchgeführt wurden.

Dabei ist darauf hinzuweisen, dass diese Leistungsverträge nicht für eine unbestimmte Zeit abgeschlossen werden dürfen und Verträge mit einer beabsichtigen Laufzeit von mehr als drei Jahren der Zustimmung des Präsidenten des NFZ bedürfen.

Der private Sektor des polnischen Gesundheitssystems

Der Wert des Marktes der privat erbrachten medizinischen Dienstleistungen beträgt derzeit ca. 17,- Mrd. PLN (ca. 4,25 Mrd. €), wobei diesem Betrag noch die Zuzahlungen im Arzneimittelbereich aus der eigenen Geldbörse des gesetzlich versicherten Patienten in der Höhe von ca. 20,- Mrd. PLN (ca. 5,- Mrd. €) hinzuzurechnen sind. Das ergibt für das Jahr 2015 einen Gesamtwert des privat finanzierten Sektors des polnischen Gesundheitssystems in der Höhe von ca. 37,- Mrd. PLN (ca. 9,25 Mrd. €). Schätzungen gehen davon aus, dass dieser Markt in den nächsten Jahren weiterhin um ca. 5% jährlich wachsen wird.

Der private Bereich des polnischen Gesundheitswesens finanziert sich im Wesentlichen aus drei Quellen:

  • durch die einmalige Zahlung des Patienten für die jeweilige Leistung (fee for service),
  • durch den Abschluss von medizinischen Abonements (ca. 2 Mio. Patienten),
  • durch den Abschluss einer privaten Zusatz-Krankenversicherung (ca. 450.000 Patienten).

Immer mehr Patienten sind aufgrund von steigenden Löhnen sowie aufgrund der nicht zufrieden stellenden Situation im öffentlichen Sektor des Gesundheitssystems immer öfter bereit, viel Geld für private Behandlungen auszugeben.

Überblick über den polnischen Krankenhausmarkt

Nach Angaben des polnischen Gesundheitsministeriums gibt es gegenwärtig in Polen 750 Krankenhäuser (stationäre Einrichtungen), davon 550 in der Form der öffentlichen Gesundheitseinrichtung.

In den vergangenen Jahren haben bereits 150 öffentliche, überwiegend den Selbstverwaltungskörperschaften (d. h. den Wojewodschaften, Kreisen und Gemeinden) gehörende Krankenhäuser ihre bisherige Tätigkeit in der Form einer öffentlichen Gesundheitseinrichtung beendet. Das Vermögen dieser öffentlichen Krankenhäuser wurde durch Veräußerung oder langjährige Verpachtung auf die jeweils neu errichteten Betreibergesellschaften übertragen, die als Gesellschaften des Handelsrechtes (GmbH bzw. AG) gegründet wurden und in dieser Rechtsform des Privatrechts die jeweiligen Krankenhäuser weiterführen. In den meisten Fällen besitzen die Selbstverwaltungskörperschaften weiterhin die Mehrheit der entsprechenden Anteile bzw. Aktien an diesen Betreibergesellschaften.

Darüber hinaus arbeiten in Polen 50 private Krankenhäuser, bei denen es sich jedoch überwiegend um auf wenige medizinische Bereiche spezialisierte Einrichtungen handelt.

Reformversuche der vergangenen Jahre

Bereits im Jahre 2001 wurde dem Sejm durch den damaligen Ministerpräsidenten Jerzy Buzek der Entwurf eines Gesetzes über die Kommerzialisierung und die Privatisierung der selbständigen öffentlichen Gesundheitseinrichtungen vorgelegt (13.06.2001, Drucksache Sejm 3058).

Zur Verabschiedung dieses Gesetzes kam es u. a. deshalb nicht, weil Jerzy Buzek aufgrund der verlorenen Parlamentswahlen die Regierungsgeschäfte am 19. Oktober 2001 an seinen Nachfolger Leszek Miller übertragen hat, der die Diskussion über dieses Gesetz nicht weiter vorangetrieben hat.

Im März 2005 wurde der Versuch unternommen, im Sejm einen Gesetzentwurf zu verabschieden, der für die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen die Möglichkeit der freiwilligen Umwandlung in gemeinnützige Gesellschaften vorsah. Dieser Gesetzentwurf wurde jedoch durch das Parlament nicht angenommen.
Dem Sejm wurde im Jahr 2008 von der Regierung unter Ministerpräsident Donald Tusk der Entwurf eines Gesetzespaketes vorgestellt, aufgrund dessen die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen in Gesellschaften des Handelsrechtes umgewandelt werden sollten. Diese Gesetze wurden zwar durch das Parlament verabschiedet, jedoch durch den Präsidenten nicht unterzeichnet und konnten deshalb nicht in Kraft treten.

Daraufhin wurde durch den Ministerrat der sog. „Plan B“ angenommen. Im Rahmen dieses Beschlusses Nr. 58/2009 vom 27. April 2009 wurde ein Programm ins Leben gerufen, das in den Jahren 2009 – 2011 die Selbstverwaltungseinheiten in ihren Bestrebungen zur Stabilisierung des Gesundheitssystems unterstützen sollte. Im Kern ging es um die Möglichkeit, den öffentlichen Gesundheitseinrichtungen, deren Träger sich für eine Umwandlung in Gesellschaften des Handelsrechts (GmbH/AG) entscheiden, nach dieser Umwandlung unter bestimmten Voraussetzungen eine finanzielle Unterstützung aus dem Staatshaushalt für die Entschuldung zu gewähren. Im Unterschied zum durch den Präsidenten nicht unterzeichneten Gesetzespaket aus dem Jahre 2008 war die Umwandlung von öffentlichen Gesundheitseinrichtungen in Handelsgesellschaften aufgrund des sog. „Plan B“ nur möglich, wenn die neue Betreibergesellschaft errichtet wurde, bevor die jeweilige öffentliche Gesundheitseinrichtung in ihrer bestehenden Rechtsform liquidiert wurde.

Das Gesetz über die Erbringung von medizinischen Leistungen

Am 01. Juli 2011 ist das Gesetz über die Erbringung von medizinischen Leistungen (polnisch: ustawa o działalności leczniczej) in Kraft getreten, das die Modernisierung des öffentlichen Sektors des Gesundheitswesens in Polen entscheidend vorantreiben soll. Es enthält u. a. eine vereinfachte Möglichkeit, die bestehenden öffentlichen Gesundheitseinrichtungen in Gesellschaften des Handelsrechts umzuwandeln (Kommerzialisierung öffentlicher Gesundheitseinrichtungen).

Das Gesetz über die Erbringung von medizinischen Leistungen sieht vor, dass eine Änderung der Rechtsform einer öffentlichen Gesundheitseinrichtung in eine Handelsgesellschaft ohne eine vorherige Liquidation und damit schneller und kostengünstiger möglich ist.

Von der Möglichkeit der Umwandlung können zum einen die Wojewodschaften, Kreise und Gemeinden Gebrauch machen, die durch die Umwandlung eine Modernisierung des Krankenhausbetriebs erreichen wollen.
Zum anderen stellt das Gesetz die Selbstverwaltungskörperschaften, die Krankenhäuser mit einem negativen finanziellen Ergebnis betreiben, vor die Wahl, entweder innerhalb einer Frist von drei Monaten ab der Bestätigung des entsprechenden Jahresabschlusses dieses Ergebnis auszugleichen oder innerhalb einer weiteren Frist von 12 Monaten die von ihnen betriebene Gesundheitseinrichtung in eine Handelsgesellschaft umzuwandeln oder zu liquidieren.

In der Konsequenz ist weiterhin damit zu rechnen, dass auch in den kommenden Jahren eine nicht unerhebliche Anzahl von öffentlichen Krankenhäusern kommerzialisiert wird, da die Selbstverwaltungskörperschaften nicht bereit bzw. in der Lage sein werden, die negativen Ergebnisse ihrer Krankenhäuser fortwährend auszugleichen.

Investitions- und Geschäftsmöglichkeiten auf dem polnischen Gesundheitsmarkt

Mit seinen ca. 38 Mill. Einwohnern sowie einem weiterhin hohen Investitionsbedarf stellt Polen einen interessanten Markt für Investitionen auf dem Gesundheitsmarkt dar. Dabei zeigt die Erfahrung der vergangenen Jahre, dass bei fast jeder Umwandlung einer öffentlichen Gesundheitseinrichtung eine Modernisierung des jeweiligen Krankenhauses vorgenommen wurde.

Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen im sanitär-hygienischen Bereich

Die öffentlichen Krankenhäuser sind verpflichtet, bis spätestens Ende 2016 bestimmte gesetzliche Standards im sanitär-hygienischen Bereich zu erfüllen. Das bedeutet, dass die staatlichen Krankenhäuser nunmehr noch knapp zwei Jahre Zeit haben, um die notwendigen Modernisierungen durchzuführen. Schätzungen gehen davon aus, dass mindestens noch 25% der gegenwärtig funktionierenden Krankenhäuser entsprechende Maßnahmen im sanitär-hygienischen Bereich vornehmen müssen.

Was jedoch in vielen Fällen fehlt, sind die finanziellen Mittel. Die Selbstverwaltungskörperschaften sind und werden in den nächsten Jahren nicht in der Lage sein, diesen landesweit mit Milliardenbeträgen bezifferten Finanzierungsbedarf in Eigenregie zu realisieren. Zwar stehen für die Modernisierungsmaßnahmen auch Finanzierungshilfen aus Europäischen Fördertöpfen zu Verfügung, die jedoch für die durch die Selbstverwaltungskörperschaften zu lösenden Aufgaben nur zum Teil als Finanzierungsquelle dienen können.
Dies wiederum eröffnet den Weg für die Verwirklichung entsprechender Projekte durch eine Zusammenarbeit zwischen öffentlicher Hand und privaten Investoren auf der Grundlage von Öffentlich-Privaten Partnerschaften.

Verpachtung von Krankenhäusern oder einzelnen Abteilungen

Eine wichtige Form zur Gewährleistung der Verwirklichung von dringend notwendigen Investitionen besteht für die Selbstverwaltungskörperschaften darin, einzelne Abteilungen bestehender öffentlicher Krankenhäuser (z. B. kardiologische Abteilungen oder Dialysestationen) oder im Rahmen der oben beschriebenen Kommerzialisierung ganze Krankenhäuser an einen privaten Investor zu verpachten (dies betrifft vor allem Krankenhäuser, die sich bisher in der Trägerschaft der Kreise und Gemeinden befunden haben).

Hierbei wird das Vermögen des ehemals öffentlichen Krankenhauses nach dessen Liquidation im Wege eines langjährigen Pachtvertrages (idR. 15 bis 25 Jahre) auf die durch den privaten Investor errichtete Betreibergesellschaft übertragen. Der private Investor wird im Zusammenhang mit dem Abschluss des Pachtvertrages zur Vornahme wichtiger Investitionen verpflichtet. Dabei handelt es sich überwiegend um die oben beschriebenen Investitionen, die die Krankenhäuser im Zusammenhang mit der Erfüllung der sanitär-hygienischen Standards bis zum Jahr 2016 vornehmen müssen.

Privatisierung durch Übernahme von Anteilen bzw. Aktien an den Betreibergesellschaften

Nach der Durchführung der oben beschriebenen Kommerzialisierung besteht für die jeweilige Selbstverwaltungskörperschaft die Möglichkeit, die Mehrheit der Anteile bzw. Aktien an der Betreibergesellschaft an einen privaten Investor zu veräußern (Privatisierung). Dieser Anteilsübergang an ein privates Rechtssubjekt ist ebenfalls mit der Verpflichtung verbunden, in dem durch die Gesellschaft betriebenen Krankenhaus entsprechende Investitionen vorzunehmen.

Stand der Informationen: 14. Januar 2015

Deutscher Rechtsanwalt berät in Warschau im polnischen Recht, insbesondere im M&A-Bereich.

Steffen Braun ist deutscher Rechtsanwalt und betreut deutschsprachige Mandanten bei Privatisierungsverfahren im polnischen Gesundheitswesen. Er verfügt über eine langjährige Erfahrung in der M&A-Beratung, insbesondere an der Schnittstelle des polnischen Arbeits- und Gesellschaftsrechtes.

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